La maladie de Lyme ou borréliose reste une maladie infectieuse mal connue. Il s’agit d’une zoonose infectieuse, mais non contagieuse due à un complexe bactérien pouvant être transmis à l’homme par des piqûres de tiques infectées.

La maladie de Lyme est en revanche bien connue dans les campagnes, notamment à cause de son caractère endémique dans les régions de l’Est et du Centre de la France. FR3 Lorraine vient d’ailleurs de consacrer il y a quelques temps un reportage intéressant à une association de malade de Strasbourg.

Je ne peux que saluer l’initiative toute récente des patients souffrants de la maladie de Lyme de se fédérer en vue d’une meilleure re(connaissance) de celle-ci par les pouvoirs publics. Selon les dernières nouvelles d’Alsace DNA, l’association « Lyme sans frontières » fondée à Strasbourg en mars 2012 se propose ainsi d’œuvrer en ce sens. Il faut rappeler que cette maladie toucherait aujourd’hui 86 à 200 personnes sur 100 000 en Alsace. Cette association défend notamment la création de tests de dépistage efficaces de cette maladie qui demeure sous-diagnostiquée. Il s’agit avant tout de soutenir au mieux les malades et leurs proches en leur évitant un « parcours du combattant » médical, coûteux en énergie et en dépenses de santé.

Mais de manière plus générale, les résultats d’une étude d’une équipe de géographes parue dans le European Journal of Geography ont mis en lumière les risques potentiels de la borréliose dans les forêts françaises, par exemple et plus spécifiquement, autour de la forêt domaniale de Sénart en Ile de France.

Faut-il s’inspirer de l’exemple des Etats-Unis où des panneaux d’information à l’entrée des sentiers de randonnée en forêts signalent les mesures de précaution à prendre pour se protéger des vecteurs de cette maladie ?

En effet le 1er mai est une date importante dans la lutte contre la dissémination de ces insectes. Car le moustique tigre est désormais « en vacances » dans le Sud de la France :  sa présence a été signalée dans les Alpes-Maritimes (dès 2004), en Haute-Corse (2006), en Corse du Sud et du Var (2007), des Alpes de Haute-Provence (2010), mais également dans certains quartiers de Marseille (2010). Le moustique tigre s’est également installé dans l’Hérault, dans le Gard et le Vaucluse l’année dernière.

Les périodes les plus sensibles à son expansion se situent entre mai et octobre, avec les grands chassés-croisés des vacances. Durant ces périodes chaudes, et dès que la femelle a été fécondée, elle s’alimente en sang pour apporter toutes les protéines nécessaires à sa progéniture.

Il faut rappeler qu’il n’y a pas d’épidémie de dengue ou de chikungunya dans ces départements. Cela étant, la vigilance reste de mise depuis que des cas autochtones de dengue (2 cas) et de chikungunya (2 cas) ont été identifiés pendant l’été 2010 dans les Alpes-Maritimes et le Var.

Il s’agit de prévenir et de limiter la circulation autochtone de ces virus, c’est pourquoi le ministère de la santé et les agences régionales de santé (ARS), mais aussi les conseils généraux et les communes concernées, ont mis en place, dès 2006, un dispositif de lutte contre le risque de dissémination de la dengue et du chikungunya en France métropolitaine.
Ce dispositif s’articule autour de trois volets principaux :
- la surveillance entomologique (des populations de moustiques) est renforcée à partir du 1er mai dans les zones où le moustique est présent ou susceptible de s’implanter ;
- la surveillance des cas humains est également renforcée à partir du 1er mai sur le signalement systématique des cas suspects dans les zones où la présence du moustique tigre est avérée ;
- une sensibilisation des personnes résidant dans les zones où la présence du moustique est avérée en éliminant toutes les sources d’eau stagnantes, gîtes potentiels de reproduction des moustiques.

En vue d’une prévention plus efficace, des actions d’information et de communication seront menées pendant l’été par les ARS, en lien avec les conseils généraux et les communes concernés. On peut notamment saluer l’initiative commune de l’ARS de Provence Alpes Côte d’Azur et de l’association de service civique Unis-Cités mise en place au cours de l’été 2011.

Cette initiative a ainsi permis à une dizaine de jeunes volontaires, âgés de 18 à 25 ans, d’établir des actions de sensibilisation et d’information du public à Marseille dans le cadre de leur service civique à travers des activités ludiques. Cette collaboration entre les autorités sanitaires et les associations dans un but préventif est un levier d’action pour les politiques et constitue une opportunité pour des jeunes souhaitant servir l’intérêt général.

En guise d’illustration, le Center for Disease Control and Prevention (l’ « INvS américain ») a publié début avril un bilan des actions menées par les autorités sanitaires lors de trois épidémies de dengue sur le territoire des Etats-Unis entre 2001 et 2011.

Quelles sont les leçons tirées de la gestion publique de ces trois situations de crises ?

Actionner tous les leviers de communication pour organiser la protection et la participation des populations

L’efficacité d’une campagne de prévention dépend de l’adéquation du message aux différents publics concernés. Les autorités sanitaires doivent impérativement prendre en compte cette hétérogénéité des populations en adaptant le message préventif.

La qualité d’une campagne de communication de crise qui utilise les différents médias est un élément déterminant comme en atteste l’expérience en Floride en 2009-2011. Les outils de communication ont permis de prévenir des risques sanitaires et de susciter une mobilisation citoyenne (à travers des actions de porte-à-porte au niveau du quartier, des réunions d’information dans les mairies). Les autoritaires sanitaires de l’Etat fédéré ont organisé une conférence de presse quotidienne au cours de laquelle le décompte officiel du nombre de nouveaux cas d’infection était annoncé. De plus, les péages et les aires d’autoroute ont été réquisitionnés pour distribuer des produits anti-moustiques. Le CDC indique également que la possibilité d’inspecter les logements sans l’accord des propriétaires améliore sensiblement la prévention des risques épidémiques. Les autorités sanitaires ont également mobilisé les agences de location de voitures et les hôtels en leur fournissant des brochures d’information à destination des voyageurs et des touristes.

Toujours mobiliser les citoyens par l’incitation et non par la sanction

Les citoyens sont désireux de prendre part aux actions de prévention engagées par les autorités, si leur participation n’est pas décidée de manière trop autoritaire et ne revêt pas un caractère de sanction en cas de refus.

Faire converger des intérêts parfois opposés

La campagne de prévention contre la dengue à Hawaï en 2001 a également mis en lumière des intérêts divergents entre les objectifs de santé publique et les intérêts économiques du territoire (le tourisme). Cependant, ces difficultés peuvent être surmontées si on en croit la gestion de la crise de la dengue en Floride qui a permis de faire converger les positions des autorités sanitaires et des responsables du tourisme au prix d’une communication claire.

Rénover les modes de prévention : la preuve par le poster

En janvier 2011, le Monroe County Health Departement a lancé une initiative innovante intitulée ABCD (« Action to Break the Cycle of Dengue ») et destinée à rassembler plus de personnes dans la campagne de lutte contre l’infection par le virus en Floride. Une des actions emblématiques de ce programme d’éducation sanitaire à destination des enfants a été l’organisation d’un concours de poster « Fight the bite » (« Combats la piqûre »). Le programme ABCD comportait également des sessions de nettoyage dans le voisinage ou encore la création de personnages de dessin animé pour communiquer les informations de prévention aux enfants (et également aux parents).

Vecteurs de nombreuses maladies infectieuses, les moustiques tigres vont faire l’objet d’une surveillance renforcée de la part des Agences régionales de santé (ARS) de la façade atlantique et des départements limitrophes.

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      L’Institut de veille sanitaire (InVS), pour sa part, a pour mission de surveiller l’état de santé de la population, d’assurer la veille et la vigilance sanitaire, d’alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique et de contribuer à la gestion des crises sanitaires. En cas d’alerte, l’InVS recommande toute mesure ou action appropriée pour prévenir ou atténuer l’impact de cette menace.

       Considérant la complémentarité des missions des deux agences, des collaborations naturelles existent déjà (dioxines et incinérateurs, PCB, …). Il s’agit donc aujourd’hui pour les deux institutions d’aller plus loin dans la coordination et l’échange, notamment par l’élaboration d’un programme de travail annuel conjoint établi sur la base de l’identification de convergences dans leur programme de travail respectif.

      Cet accord permet également de renforcer et d’optimiser leur coopération en fixant trois thèmes de travail prioritaires :

1) Surveillance intégrée des expositions aux substances chimiques :
- la mise en commun des données biologiques d’imprégnation humaine (biosurveillance) recueillies par l’InVS et des données de consommation alimentaire et de contamination des aliments et des travaux d’expertise de l’Anses. Cette collaboration permettra une meilleure caractérisation des expositions et facilitera l’interprétation des indicateurs biologiques d’exposition,

2) Veille, vigilance sanitaire :
- une mutualisation des données recueillies par l’InVS via le réseau des centres anti-poison et de toxicovigilance. Ces données contribueront aux travaux d’évaluation des risques menés par l’Anses, et notamment dans le domaine des produits phytopharmaceutiques, des biocides  et des médicaments vétérinaires,

3) Lutte contre les maladies infectieuses :
- un approfondissement des coopérations existantes entre les équipes des centres nationaux de référence de l’InVS et des laboratoires nationaux de référence de l’Anses,
- des coopérations en matière d’épidémiologie animale et humaine, notamment concernant les maladies animales transmissibles à l’homme (zoonoses).

1. 2Veille, vigilance sanitaire :
   - une mutualisation des données recueillies par l’InVS via le réseau des centres anti-poison et de toxicovigilance. Ces données contribueront aux travaux d’évaluation des risques menés par l’Anses, et notamment dans le domaine des produits phytopharmaceutiques, des biocides  et des médicaments vétérinaires,
2. 3Lutte contre les maladies infectieuses :
   - un approfondissement des coopérations existantes entre les équipes des centres nationaux de référence de l’InVS et des laboratoires nationaux de référence de l’Anses,
   - des coopérations en matière d’épidémiologie animale et humaine, notamment concernant les maladies animales transmissibles à l’homme (zoonoses).

Un article du quotidien israélien Haaretz décrit la réaction des autorités sanitaires du pays face à un accroissement inquiétant du nombre de moustiques « tigre ». Cette augmentation des insectes a poussé le ministère de la santé de l’Etat hébreu à alerter l’opinion publique des risques de dengue, une maladie tropicale particulièrement infectieuse qui se transmet par les piqûres de moustiques infectés.

Les travaux du Professeur Eli Schwartz ont montré une hausse continue des patients israéliens infectés à l’étranger-notamment au cours de séjours touristiques- et diagnostiqués comme infectés par la dengue une fois rentrés chez eux. L’élément le plus préoccupant pour les autorités sanitaires étant la concentration des moustiques « tigre » dans les zones de résidence des patients infectés par le virus, multipliant ainsi le risque de voir la dengue se propager de manière accélérée.

Pour arriver à ces conclusions, les scientifiques ont cartographié la propagation des moustiques « tigre » à travers le pays et il ressort de ces observations, une présence des insectes à proximité des personnes infectées par la dengue ou le Chikungunya entre 2008 et 2010.

Si un unique cas de mort à la suite d’infection par le virus de la dengue a été enregistré lors de la dernière décennie, la croissance du tourisme vers des destinations d’Asie du Sud-Est conduit au diagnostic de centaines de cas d’infection chaque année, dont une douzaine de cas sévères nécessitant l’hospitalisation. La Thaïlande est considérée comme la destination la plus risquées en termes d’infections à la dengue alors même qu’environ 120.000 touristes israéliens s’y rendent chaque année.

Afin de prévenir toute propagation du virus de la dengue ou Chikungunya, les chercheurs préconisent des mises en quarantaine des personnes suspectées d’être infectées pouvant aller jusqu’à cinq jours d’incubation avant l’apparition des symptômes.

Dans le cadre de notre réflexion de prospective, j’ai pris connaissance avec le plus vif intérêt du Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l’Institut de veille sanitaire (InVS) daté du 20 mars 2012. Il dresse un état des lieux des connaissances scientifiques actuelles relatives à l’impact du changement climatique sur l’évolution des maladies infectieuses émergentes.

Depuis le début des années 2000, les études scientifiques relatives aux conséquences du changement climatique sur la santé humaine sont parvenues à dégager trois types d’impacts :

- les impacts liés à des événements météorologiques extrêmes qui sont susceptibles d’augmenter en fréquence et en intensité ;

- les impacts liés à l’émergence ou à la réémergence de maladies infectieuses à la suite de la modification profonde des écosystèmes par le changement climatique ;

- les impacts liés à une évolution des expositions à des risques environnementaux (air, eau, rayonnement, UV, alimentation…).

Face à un réchauffement climatique maintenant considéré comme inéluctable, les autorités sanitaires doivent impérativement développer leur capacité d’anticipation et de prévention des conséquences de ces évènements. Plus qu’une simple gestion de crise sanitaire, les actions de fond doivent être encouragées, par exemple, à travers une réflexion sur la conception des villes et des logements et sur l’adaptation de l’agriculture dans ce nouveau contexte climatique.

Le rôle indispensable de la surveillance est souligné par tous les contributeurs, celle-ci ayant pour objectif :

- la détection précoce d’un phénomène de santé et la mise en place d’alertes ;

- la mesure quantitative de l’impact sanitaire d’un évènement (vagues de chaleur, tempêtes, inondations) ;

- l’identification des populations exposées ou les plus à risque.

Les évènements climatiques extrêmes sont pour la plupart imprévisibles quant à la date et au lieu de leur survenue. Une planification réfléchie de ces évènements et le développement de la surveillance épidémiologique permettent de rassembler des informations essentielles à la gestion de la crise future.

La réponse épidémiologique est amenée à varier selon la nature des évènements climatiques. En cas de vague de chaleur, la qualité de la gestion de la crise dépend de l’intégration des résultats de la surveillance épidémiologiques. Les décideurs publics sont marqués par l’épisode dramatique de la canicule de l’été 2003 qui avait surpris par son ampleur et révélé l’inadéquation des systèmes de prise en charge sanitaire français.  Pour prévenir de telles défaillances, l’apport des épidémiologistes consiste à scénariser les effets potentiels d’un évènement météorologique sur l’état de santé d’une population donnée.

Les conclusions de l’InVs pour optimiser notre système de veille sanitaire à l’heure du réchauffement climatique consisterait à conjuguer rigueur et souplesse. Cette dernière exigence passerait par le développement de dispositifs d’auto-évaluation et d’auto-analyse. Ainsi, une adaptation rapide aux modifications des situations sanitaires nouvelles et d’une amélioration des ripostes à venir par l’intégration des retours d’expérience successifs sont autant de leviers d’actions à notre portée.